Online intake formulier | Amigu di oyevar

Datum afgesproken consult

Tijd afgesproken consult

Geboorte datum moeder

Wat was het geboortegewicht van je baby?

Wat was het laagste gewicht van je baby?

Op welke datum was dat?

Wat was het gewicht van je baby de laatste keer dat hij gewogen werd?

Op welke datum was dat?

Je hoeveelste kind is dit?

Heb je eerder borstvoeding gegeven?

Ja Nee

Om een goed beeld te krijgen van je situatie wil ik een aantal dingen van je weten. Wil je aankruisen wat van toepassing is?

Ruimte voor toelichting op bovenstaande antwoorden

Is de zwangerschap spontaan tot stand gekomen?

Hoe is je zwangerschap verlopen?

Met hoeveel weken ben je bevallen?

Hoe ben je bevallen?

Toelichting, in het geval je 'Anders' hebt gekozen

Hoe kijk je terug op je bevalling?

Waren er bijzonderheden met jou of je baby tijdens of na de bevalling?

Hoeveel voedingen kreeg je baby in de eerste 24 uur?

Heeft je baby andere voeding dan borstvoeding gehad? Zo ja, wanneer, wat, hoeveel en hoe?

Krijgt je kind op dit moment andere voeding dan borstvoeding?

Hoe vaak drinkt je kind per 24 uur?

Gebruik je een fopspeen?

Ja Nee

Baker je je kind in om te slapen?

Ja Nee

Gebruik je een tepelhoedje?

Ja Nee

Hoeveel plasluiers heeft je kind nu per 24 uur?

Hoeveel poepluiers heeft je kind nu per 24 uur?

Hoeveel ontlasting zit er dan in de luier?

Veeg in luier Hoeveelheid ter grootte van een of enkele ééndollar-munten Vol

Hoe omschrijf je het gedrag van je kind tijdens de voeding?

Drinkt krachtig met grote slokken Drinkt langzaam, afwisselend grote en kleine slokken Heeft voortdurend aansporing nodig, valt vaak in slaap, voedingen duren lang

Hoe lang duurt een voeding meestal?

Hoe omschrijf je je baby?

Tevreden na een voeding, regelmatig wakker en alert, afgewisseld met korte en langere slaapjes Rustig, slaapt heel veel en meldt zich (meestal) niet zelf voor een voeding, is vaak moeilijk wakker te krijgen Onrustig en ontevreden, huilt veel en slaapt weinig

Wat is de reden voor het consult?

Consultverslag. Na afloop van het consult maak ik een verslag dat ik naar je mail. Indien er sprake is van een doorverwijzing door verloskundige, huisarts of consultatiebureau mail ik het verslag met jouw toestemming ook naar betreffende zorgverlener. Zo is deze ook op de hoogte van het gemaakte plan en afspraken.

Ik ga akkoord met ontvangen van een uitgebreid consultverslag per mail na afloop van het consult.

Akkoord doorsturen consultverslag naar verloskundige Akkoord doorsturen consultverslag naar consultatiebureau Akkoord doorsturen naar:

Toestemming

Ik akkoord met de tarieven en algemene voorwaarden.

Contactgegevens

Algemene voorwaarden

Social Media